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STJ amplia cobertura de órtese craniana por planos de saúde.
ÍNDICE
26/07/2026
A negativa de cobertura da órtese craniana para tratamento da plagiocefalia ainda é uma das discussões mais recorrentes na saúde suplementar.
No artigo, Jonathan Edward e Anna Paula Machado analisam como a jurisprudência do STJ vem consolidando o entendimento de que a exclusão automática desse tratamento não pode prevalecer quando há indicação médica fundamentada.
No artigo, Jonathan Edward e Anna Paula Machado analisam como a jurisprudência do STJ vem consolidando o entendimento de que a exclusão automática desse tratamento não pode prevalecer quando há indicação médica fundamentada.
Segundo os autores, o STJ passou a reconhecer que, embora a Lei dos Planos de Saúde permita a exclusão de órteses não ligadas a procedimentos cirúrgicos em determinadas hipóteses, essa regra não é absoluta.
Quando a órtese integra o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, impedir seu fornecimento compromete a própria finalidade da assistência à saúde e pode caracterizar prática abusiva.
Quando a órtese integra o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, impedir seu fornecimento compromete a própria finalidade da assistência à saúde e pode caracterizar prática abusiva.
Os autores também ressaltam que a Jurisprudência em Teses nº 271 e o Informativo nº 26/2025 reforçam essa evolução.
Para o STJ, a plagiocefalia não deve ser tratada como mera questão estética, mas como uma condição clínica que pode exigir intervenção precoce.
Para o STJ, a plagiocefalia não deve ser tratada como mera questão estética, mas como uma condição clínica que pode exigir intervenção precoce.
Os autores também ressaltam que a Jurisprudência em Teses nº 271 e o Informativo nº 26/2025 reforçam essa evolução.
Para o STJ, a plagiocefalia não deve ser tratada como mera questão estética, mas como uma condição clínica que pode exigir intervenção precoce.
Para o STJ, a plagiocefalia não deve ser tratada como mera questão estética, mas como uma condição clínica que pode exigir intervenção precoce.
Esse entendimento ganha ainda mais relevância quando inexistem alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol da ANS.
Jonathan Edward e Anna Paula Machado destacam que a definição do tratamento mais adequado deve considerar a autonomia do médico responsável pelo paciente.
Jonathan Edward e Anna Paula Machado destacam que a definição do tratamento mais adequado deve considerar a autonomia do médico responsável pelo paciente.
Esse entendimento ganha ainda mais relevância quando inexistem alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol da ANS.
Jonathan Edward e Anna Paula Machado destacam que a definição do tratamento mais adequado deve considerar a autonomia do médico responsável pelo paciente.
Jonathan Edward e Anna Paula Machado destacam que a definição do tratamento mais adequado deve considerar a autonomia do médico responsável pelo paciente.
O entendimento atual prestigia a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a autonomia do médico assistente.
Assim, quando a doença possui cobertura contratual e a órtese craniana é considerada indispensável, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional de saúde por uma interpretação restritiva do rol da ANS.
Assim, quando a doença possui cobertura contratual e a órtese craniana é considerada indispensável, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional de saúde por uma interpretação restritiva do rol da ANS.
O entendimento atual prestigia a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a autonomia do médico assistente.
Assim, quando a doença possui cobertura contratual e a órtese craniana é considerada indispensável, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional de saúde por uma interpretação restritiva do rol da ANS.
Assim, quando a doença possui cobertura contratual e a órtese craniana é considerada indispensável, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional de saúde por uma interpretação restritiva do rol da ANS.
Entre as limitações regulatórias e o direito à assistência integral, permanece a conclusão dos autores: a proteção da saúde do paciente deve prevalecer quando a indicação médica demonstra que a órtese craniana é parte essencial do tratamento.
Entre as limitações regulatórias e o direito à assistência integral, permanece a conclusão dos autores: a proteção da saúde do paciente deve prevalecer quando a indicação médica demonstra que a órtese craniana é parte essencial do tratamento.